商品： 商品を選択して下さい 河内さんちのお米あきたこまち（５Ｋｇ） 河内さんちのお米あきたこまち（１０Ｋｇ） 河内さんちのお米あきたこまち（2Ｋｇ） もち米　2ｋｇ もち米　5ｋｇ きねつきモチパック（9個入り） 　　　　　　　　　山本さんちのリンゴジュース（６本）
米（あきたこまち）の精米方法： 　 白米 玄米 胚芽米
数量： 個

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米（あきたこまち）の精米方法： 　 白米 玄米 胚芽米
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米（あきたこまち）の精米方法： 　 白米 玄米 胚芽米
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米（あきたこまち）の精米方法： 　 白米 玄米 胚芽米
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米（あきたこまち）の精米方法： 　 白米 玄米 胚芽米 数量： 個

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ぬかのサービス：

発送方法： すぐに発送 定期発送毎月（１０日） 定期発送毎月（２０日） 定期発送毎月（３０日） 定期発送毎月（第１日曜日） 定期発送（第２日曜日） 定期発送（第３日曜日） 定期発送（第４日曜日） 期日指定で発送 １ヶ月おきの発送期日指定
「すぐに発送」　ご注文の次の日の発送になります。

*発送希望年月日： ※2007/10/01など
　到着は　関東・東北は発送日の翌日、その他の地域では２日後になります。
*到着希望年月日：

*到着希望時間帯： 希望なし 午前中 12:00〜14：00 14：00〜16：00 16：00〜18：00 18：00〜21：00 　　
　午前中指定の場合は1日遅くなります。
　地域によっては時間指定ができないこともありますのでご了承ください。

*定期発送日： ※10日、20日,30日、第１、２、３、４日曜日

◆お名前　（必須）： 　例）　河内伸介
◆お名前の　ふりがな　 　 ： 　　例）　こうち　しんすけ
　　ひらがなでお願いします。

◆郵便番号：
半角7桁でお書き下さい　例）010-0445

◆ご住　所（必須）：
　　▼続くお届け先を▼へ都道府県から◆市町村郡東京２３区から◆番地、集合住宅名、
　 　建物名称、何階、まで略さずに、お願いいたします。　　 　 　　

◆電話番号（必須）：
　例）0185-45-2009 お届けあて先のTELを正確に入力ください。
　宅配会社での先別仕分けのためなるべく、通常回線の市外局番からお願いします。
◆ケータイ/PHS(任意入力）：
　例）090-####-####　届け先回線TEL　はあるけどアテにならない方お書きください。

◆Ｅめーる(必須) ※ 半角英数文字で正確にご記入下さい。
なるべく、フリーメール以外の通常のメールアドレスをお願いいたします。
*メールアドレスをご記入いただけませんと、注文確認のメールが送れませんので、よろしくお願いいたします。

◆お支払い方法 郵便振替（手数料当方負担） 初回購入代金引換（手数料当方負担　） 初回ゆうちょ銀行（手数料当方負担　ご入金確認後発送） 初回ジャパンネット銀行（手数料お客様負担　ご入金確認後発送） 初回秋田銀行（手数料お客様負担　ご入金確認後発送） 代金引換（手数料お客様負担） ジャパンネット銀行（手数料お客様負担） 秋田銀行（手数料お客様負担） ゆうちょ銀行　（手数料0円　当方負担） 郵貯銀行自動引き落とし　（自動引き落としの手続きをしているお客様）
　初めてお買いあげのお客様は「初回購入代金引換（手数料当方負担）
又は郵便振替　、銀行振込によるご入金確認後発送をお選びください。

　

◆初回のお買いあげの場合、未払い代金と御注文額の合計が1万円を超える場合、代金引き替えでの発送（初回のお買いあげは代引き手数料当方負担します。）
　又は　郵便振替、銀行振込によるご入金確認後の発送　をお願いしております。
◆限度額はご入金実績により変更させていただきます。
◆電話のない場合、または電話の繋がりにくいお客様には代金先払いをお願いすることがございます。
◆お支払いは商品到着後1週間以内にお願いいたします。

発送
佐川急便、クロネコヤマト便にて発送いたします。

請求書のお届先： ※お届先が先頭の記入と異なる場合のみご記入下さい。

住　所：〒 氏　名： 電　話：

商品のお届先： ※お届先が先頭の記入と異なる場合のみご記入下さい。

住　所：〒 氏　名： 電　話：

商品用途： ※贈答品（お歳暮、お中元）等ありましたらご記入下さい。

のし種類： のし希望なし 紅白蝶結び熨斗付　(お祝事全般) 紅白結び切り熨斗付(慶事・内祝など ) 紅白結び切り（お見舞い　快気祝など） 黒白結び切り　(弔事) 黄白結び切り(弔事) 　

参考
◆紅白蝶結び熨斗付　(お祝事全般)
◆紅白結び切り熨斗付(慶事・内祝など )	◆紅白結び切り（お見舞い　快気祝など）
◆黒白結び切り　(弔事)	◆黄白結び切り　(弔事)

のし表書き： 無地のし 御中元 御歳暮 　　　　　　御年賀 御礼 寸志　　　　　　　御祝　　　　　　　寸志 　　　　　　　御祝 　　　　　　　内祝 　　　　　　　快気祝 　　　　　　　志 　　　　　　満中陰志 その他（下記にご記入下さい） 　

その他　のしの記入内容：